ぴったりサプリをご提案「健康シミュレーション」
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2005
2006
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日
どのようにして当サイトを知りましたか？
知人の紹介
検索エンジンから
商品のラベルを見た
チラシなどの広告から
その他
身長
cm
体重
kg
平均体温
度
平均血圧
最大血圧（収縮時）
mmHg
最小血圧（拡張時）
mmHg
血液検査
定期的にする
ときどきする
しない
空腹時平均血糖値
mg/dl
インシュリン注射
無
有
アレルギー
●食生活について
１日の食事の回数
1回
2回
3回
4回以上
朝食をとる頻度
毎日摂る
ときどき
摂らない
しっかりと摂る食事（複数回答可）
朝食
昼食
夕食
ない
よく摂る食品（複数回答可）
魚
貝
魚介加工物
緑黄色野菜
淡色野菜
果物
豆
肉
卵
乳製品
海藻
穀物,麺類
きのこ
調理加工品
菓子
健康食品
●生活習慣について
タバコ
吸う
ときどき
吸わない
１日の喫煙本数
本
アルコール類
毎日飲む
ときどき
飲まない
１日のアルコール量
睡眠
ぐっすり眠る
浅い
よく眠れない
平均睡眠時間
時間
運動
定期的にする
ときどき
特にしない
お通じ
毎日
週に2〜5回程度
週1回以下
生活の忙しさ
超多忙
多忙
普通
暇
笑顔
多い
普通
少ない
ない
人とのコミュニケーション
たえずある
普通
ほとんどない
悩み事
多い
普通
ほとんどない
趣味
ある
ない
●気にかかる健康状態について当てはまる項目にチェックをしてください。（複数回答可）
血圧高め
貧血気味
体重・体脂肪が多い
胃腸が弱い
便秘がち
下痢がち
疲れやすい
肌荒れ
風邪をひきやすい
むくみ
くしゃみ・鼻水
肩がこる・冷え症
足がだるい
骨が弱い・関節痛
頭が重い
味覚低下
口内炎ができやすい
集中力・記憶力低下
眠れない・眠りが浅い
スッキリ起きられない
眼精疲労
更年期特有の諸症状
生理痛・生理不順
イライラする・怒りっぽい
湿疹ができやすい
せきがひどい
筋力の衰え
●その他
今持っている病気
今飲んでいる薬
今摂っている健康食品等
現在の健康状態（出来るだけ詳細に）
健康に関して望んでいること
*必須